Stj.Av.Burak Biçer

Hak sahiplerinin üçüncü kişilerin müdahalelerine karşı korunması, devletlerin pozitif yükümlülükleri arasındadır. Ancak bu koruma yükümü yerine getirilirken özellikle kamu hizmeti ifa eden görevlilerinin mesleki motivasyonlarını düşürecek ve dolayısıyla kamu hizmetini riske edecek uygulamalardan da kaçınılması gerekmektedir. Bu noktada, hekimin hatalı tıbbi müdahalesine karşı korunan hasta haklarının yanında hekimin sürekli dava tehdidi altında kalması son yıllarda bir kavramın ön plana çıkmasına sebebiyet vermiştir. Bu kavram, defansif (çekinik) tıp olarak adlandırılmaktadır. 

Defansif tıp, “hekimin ceza veya hukuk davalarıyla karşılaşmamak, tazminat ödememek, sigorta poliçe primlerini artırmamak amacıyla aşırı korumacı veya çekingen davranarak tanı ve tedaviye yönelik tıbbi uygulamaları gereksiz kullanması ve malpraktis davası ile sonuçlanma riski olan uygulamalardan kaçınması” şeklinde tanımlanmaktadır. Bu tanımdan da anlaşılacağı üzere, defansif tıp iki ayrımda incelenebilecektir. Bunlardan ilki, hekimin hukuki veya cezai sorumluluk endişesiyle tanı ve tedavi prosedürlerini gereğinden fazla kullanması olarak tarif edilen pozitif defansif tıp; diğeri ise, hekimin komplikasyon riski yüksek müdahalelerden kaçınması yoluyla oluşan negatif defansif tıptır.

Defansif tıp olgusunun ortaya çıkış nedenlerine bakılacak olursa; tıp teknolojisinin gelişmesine bağlı olarak hastaların hekimlerden beklentisinin artması, hekim kişiliğinin sorgulanması ve bireylerin hak arama yollarına dair bilincin gelişmesi ile beraber malpraktis dava sayılarındaki artıştır. Örneğin, bir çalışmada 1960’lı yıllarda her 100 hekimden 1’i malpraktis davalarına maruz kalırken, bu rakam 1970’lerde 13’e, 1980’lerde ise 17’ye yükseldiği ortaya konmuştur. Ancak bu hak arama mücadelesinin diğer tarafında; “amaca uygun olmayan hukuki enstrümanlarla yargılanma yapılması, medyanın tıbbi davalarda ölçüsüz ve ajitasyona kaçan tavrı, artan dava ve tazminatlar nedeniyle sigorta şirketlerinin üstlerine düşen mali yükü kaldırmakta zorlanması ve primleri yükseltmesi” gibi nedenler dolayısıyla hekimler kendi öz savunma yöntemlerini geliştirmek durumunda kalmışlardır. 

Bu savunma yöntemleri başlıca şu şekilde sayılabilir:

• Tıbbi bir gereklilik olmaksızın tetkik isteme, ilaç yazma ve hasta yatışı verme,

• Hasta için fazladan konsültasyon isteme,

• Görüntüleme tekniklerini daha sık kullanma,

• Tedavi imkanı olduğu halde riskli hastaları sevk etme; agresif ve şikayetçi olma olasılığı yüksek olan hasta ve hasta yakınlarından kaçınma,

• Karmaşık medikal problemleri olan hastalardan kaçınma ve komplikasyonları yüksek tedavilerden kaçınma.

Bu tip davranışların uygulamadaki karşılığına bakacak olursak; 2008 yılında çeşitli branşlardan 762 hekimle yapılan bir araştırma, hekimler arasında pozitif defansif tıp davranışlarının görülme oranını %79,74, negatif defansif tıp davranışlarının görülme oranını ise %75,66 olarak ortaya koymuştur.

Hekimler arasında bu denli yüksek oranla uygulanan defansif tıbbın ekonomik ve hukuki sonuçları dikkate alınmalıdır. Özellikle, tıbbi teknolojilerin maliyetlerinin yüksekliği, devletlere ve dolaylı olarak topluma mali külfet oluşturmaktadır. Örneğin, Massachusetts Medical Society tarafından 2008 yılında yayınlanan bir defansif tıp araştırması, bu tarz davranışların Massachusetts eyaletine maliyetinin yıllık 1.8 milyar doların üzerinde olduğunu göstermiştir. Ayrıca çeşitli çalışmalarda devletlerin sağlık hizmetleri için harcadıkları toplam tutarın yaklaşık beşte birini defansif tıp uygulamalarının oluşturduğu ifade edilmektedir. 

Defansif tıp, yalnızca ekonomik anlamda olumsuz sonuçlar yaratmamakta, aynı zamanda hastalar için sağlık risklerini de gündeme getirebilmektedir. Örneğin bir vakada, 31 yaşında erkek hasta karın ağrısı ve kusma şikayeti ile 2 yıl boyunca belirli aralıklarla acil servise başvurmuştur. Yapılan tetkiklerde hayati bulguları normal olmasına ve karın muayenesinde hassasiyet, defans veya kitle olmamasına rağmen bu 2 yıllık süreçte hastaya 12 kez karın ve pelvis BT (bilgisayarlı tomografi) taraması yapılmıştır. Olayda hasta; gereksiz radyolojik görüntülemeye ve olası anafilaktik reaksiyon risklerine maruz kalmıştır. Maruz kaldığı radyasyonun boyutunu daha iyi tasvir etmek gerekirse, hasta; Hiroşima ve Nagazaki’dekilerin maruz kaldığı radyasyon miktarına eşit veya daha fazla olan 12 abdominal BT taraması almıştır.

Defansif tıp konusunda bakılması gereken diğer bir nokta ise, hekimin sorumluluğu bahsidir. Hukuka uygun bir tıbbi müdahaleden söz edebilmek için, müdahalenin tıp biliminin verilerine göre gerekli ve bu verilere uygun olması, sağlık personeli tarafından yapılması ve hastanın aydınlatılmış rızasının alınmış olması gerekmektedir. Yukarıda ifade ettiğimiz üzere, özellikle pozitif defansif tıp davranışlarında hekim, gerekli olmayan tıbbi müdahaleleri hukuki veya cezai sorumlulukla karşılaşmamak adına yapmaktadır. Ancak, tıbbi müdahalenin hukuka uygunluk şartlarından olan endikasyon (gereklilik) bulunmaksızın gerçekleştirilen tıbbi bir girişim, hem haksız fiil niteliğinde bir eyleme vücut verecek, hem de sözleşmeye aykırılık dolayısıyla hekimin hukuki sorumluluğuna yol açacaktır.

Almanya’da 1998 yılına ait bir kararda; herhangi bir endikasyon olmaksızın yaptırılan röntgen çekimlerinin kasten yaralama suçunu oluşturduğuna hükmedilmiştir. Mahkemece başvurulan bilirkişi; röntgen çekimi nedeniyle insan vücudunun hayat yapısının zarar gördüğü ve hayati öneme sahip fonksiyonlarının etkilendiği, az bir dozun ile bile uzun süreli zararlara yol açılabileceği, tümör oluşumuna dahi sebebiyet verilebileceği şeklindeki tespitlerin yer aldığı bir rapor hazırlamıştır.

Bu hususlar bize, hekimlerin sorumluluktan kaçınmak için yaptıkları defansif tıp davranışlarının esasında hukuki veya cezai sorumluluğa neden olan davranışlar olduğunu göstermektedir. 

Bu açıklamalar ışığında, defansif tıbbın hekim açısından zaman ve enerji kaybına; hasta açısından sağlık riski oluşturma ve tedavi giderlerinin artmasına neden olduğu görülmekle birlikte, ülke ekonomisine büyük bir mali yük oluşturduğu da söylenebilecektir. Bunun dışında hekimlerin defansif tıp eylemlerinin onları sorumluluktan kurtaran bir yol değil aksine sorumlu tutulmalarına sebebiyet verecek bir durum olduğu görülmektedir. 

Defansif tıp davranışlarının olumsuz etki alanı görüldüğü üzere, oldukça geniştir. Ancak bu davranışların nedeni anlaşıldığında çözümü de bulunabilecektir. Nedenler, kısaca dava tehdidi (CİMER başvuruları da dâhil), bilgi ve deneyim eksikliği olarak düşünülebilir. Bunların çözümü ise; dava tehdidine karşı mesleki sorumluluk sigortasını devlet desteğiyle kuvvetli hale getirmek ve hekimlere güvence sağlayabilmek; CİMER başvurularında asılsız başvuruların ayıklanmasına yönelik düzenlemeler yapmak ve bilgi-deneyim eksikliğini gidermek için Tıp Fakültelerinde eğitim standardını yukarıya çekmek, olacaktır.

Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi de 2016 yılında vermiş olduğu bir kararda, devletlerin tıbbi uygulama hatası mağduru olduğu iddia edilen kişilere karşı pozitif yükümlülüklerini yerine getirirken, tıp doktorlarını haksız yere sorumluluğa maruz bırakmamak adına önlemler almakla yükümlü olduğunu belirtmiştir. Aksi durumda ise, yukarıda detaylı olarak işlediğimiz ve toplumsal yapının geneline olumsuz etkileri olan “defansif tıp” gündeme gelecektir. Bu sebeple devletler, son yıllarda gittikçe önem kazanan ve tehlike arz eden çekinik tıp konusunda çözüm üretmelidir.

Son olarak, defansif tıp uygulamasının –aşırıya kaçılmaması koşuluyla– hastalar için daha detaylı tanı ve tedavi imkanı sağladığı, tıp dünyasında kısık sesle de olsa söylenmeye başlamıştır. Esasında bir dizi karakteri olmasına rağmen dava tehditlerini önemsemeyen ve kişinin rızası kavramını yok sayan Dr. Gregory House’ın defansif tıbba aksi örnek teşkil eden uygulamaları; bizlere bu kısık sesli söylemlerin dikkate değer olabileceğini gösteriyordur belki de…

Yazdır