Stj.Avukat Burak Biçer

İnsanoğlu var olduğu günden bu yana organizmasında ortaya çıkan yapısal değişiklikler, yani hastalıklarla mücadele etmektedir. İçerisinde bulunduğumuz yüzyıl ise, bu hastalıklarla mücadelede en başarılı olduğumuz ve hatta bazı hastalıkların son bulduğuna şahitlik edebildiğimiz bir süreç olarak dikkat çekmekte. İşte bu sürecin merkezleri olarak görülen hastaneler, insan sağlığı açısından bazı tehlikelere de ev sahipliği yapmaktadır. Hastane enfeksiyonları (nozokomiyal enfeksiyonlar) veya diğer ismiyle sağlık hizmetine ilişkin enfeksiyonlar, iyileşme umudumuz olan hastanelerin barındırdığı tehdit olarak adlandırılabilirler. 

Hastane enfeksiyonları, 11.08.2005 tarihli Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği’nde “yataklı tedavi kurumlarında, sağlık hizmetleri ile ilişkili olarak gelişen tüm enfeksiyonlar” şeklinde tanımlanmıştır. Ancak tıp literatüründe ve uygulamada ise yaygın olarak; “değişik nedenlerle hastaneye yatan bir hastada, hastaneye başvurduğunda kuluçka döneminde olmayan ve hastaneye yattıktan 48-72 saat geçtikten sonra gelişen veya taburcu olduktan sonra 10 gün içinde ortaya çıkan enfeksiyonlar” olarak tanımlanmaktadır. 

Hastane enfeksiyonlarının etkenleri, hastane florasında yer alan dirençli mikroorganizmalardır. Bunlara verilecek en önemli örnekler,  metisilin dirençli Staphylococcus aureus, enterokoklar, çoklu dirençli gram-negatif basillerdir. Bu bakterilerin biyolojik özellikleri nedeniyle, nozokimyal enfeksiyonların tedavisi zor, uzun ve pahalıdır.

Bu enfeksiyonların başlıca nedenleri ise; hijyen eksikliği, personel ve fiziki yetersizlikler ile antibiyotiklerin yaygın kullanımıyla oluşan yeni ve dirençli bakteri türleri oluşumudur. Saymış olduğumuz nedenler çerçevesinde, gelişmiş ülkelerde, diğer ülkelere nazaran hastane enfeksiyonları görülme sıklığının düşük olduğu söylenebilecektir. Dünya Sağlık Örgütü’nün 2002 verilerine göre, 4 DSÖ bölgesinde (Avrupa, Doğu Akdeniz, Güneydoğu Asya, Batı Pasifik) hastaların en fazla hastane enfeksiyonuna maruz kaldığı bölge %11.8 ile Doğu Akdeniz olmuştur. Avrupa bölgesindeki hastaların ise %7.7’si hastane enfeksiyonlarından etkilenmiştir. Daha güncel verilere göre ise, gelişmiş ülkelerde hastane enfeksiyonundan etkilenme oranı %5-10 iken gelişmekte olan ülkelerde %25’lere vardığı bildirilmektedir.

Ayrıca, dünya genelinde her sene 300 milyon yatışın, 15 milyonu hastane enfeksiyonundan kaynaklanmaktadır ve yaklaşık 1.5 milyon kişinin ölümüne sebebiyet verdiği tahmin edilmektedir. Bu denli tehlikeli sonuçları olabilen hastane enfeksiyonlarından sorumluluk konusu, bireylerin Anayasal hakkı olan yaşama hakkının (AY m.17) güvence altına alınması kapsamında büyük önem arz etmektedir.

Hastane enfeksiyonlarına bağlı olarak oluşan zararlar, sağlık personelinin veya hastanenin kusurundan kaynaklanabilir. Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 43. Maddesinde “Hasta haklarının ihlali halinde, personeli istihdam eden kurum ve kuruluş aleyhine maddi veya manevi veyahut hem maddi ve hem de manevi tazminat davası açılabilir.” hükmü yer almaktadır. Bu çerçevede salt sağlık personelinin hatasından kaynaklanan durumlarda dahi dava hastaneye yöneltilebilecektir. Hastaneye yöneltilecek olan tazminat taleplerinin dayanacağı hukuki dayanaklar bir önceki yazımızda yer almıştı. Bu sebeple, bu yazı kapsamında hastane enfeksiyonlarının hukuki dayanaklar kapsamında tazminat davasına konu edildiğinde; hastanenin (veya sağlık personeli) fiili ile zarar arasında illiyet bağının kurulup-kurulamayacağı hususu üzerinde durulacaktır.

En basit tanımıyla malpraktis, sağlık personelinin bilgi ve beceri eksikliğinden kaynaklanan ve tıbbi standartlara uygun olmayan uygulamaları neticesinde hastanın zarar görmesidir. Komplikasyon ise,  tıbbi standartlar kapsamında gerçekleşen, öngörülemeyen ve istenmeyen sonuç ve yan etkilerdir. Bu iki tanımdan anlaşılacağı üzere, hastane enfeksiyonlarının komplikasyon olarak kabulü durumunda, sebep-sonuç ilişkisinin kopacağı ve hastanenin sorumluluğuna gidilemeyeceği düşünülmektedir. Hukukumuzdaki anlayış da bu enfeksiyonların önlemeyeceği yönünde toplanmaktadır. Ancak, son yıllarda hastane enfeksiyonları “alınacak tedbirlerle önlenebilecekken önlenememesi sebebiyle oluşan ikincil bir zarar” olarak nitelendirilmeye başlanmıştır.  Buradan yola çıkıldığında aksi ispat edilmediği sürece, her hastane enfeksiyonunun, temel enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulduğu takdirde önlenmesi mümkün olan bir tıbbi hata olarak kabul edilmesi gerektiği ifade edilmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü, doğru ve iyi işleyen enfeksiyon kontrol programları ile hastane enfeksiyonlarının yaklaşık %40’ı önlenebileceğini belirtmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde bu oran, daha da yukarılara çekilebilecektir. Bu çerçevede, hastane enfeksiyonlarının tamamının komplikasyon olarak kabulü, hastanenin bu noktada nasıl önlemler aldığının araştırılmadan tazminat taleplerinin reddedilmesi hasta haklarına aykırı bir durum oluşturacaktır. Bu konuda Anayasa Mahkemesi’nin 28.12.2021 tarihinde vermiş olduğu karar önemli bir noktaya değinmektedir. Bu kararda, 

“Buna göre başvurucunun hastane enfeksiyonundan kaynaklanan nedenlerle zarar gördüğüne ilişkin temel bir iddiası bulunmasına rağmen ATK raporunda bu hususta sadece “ameliyat sonrasında ortaya çıkan yara yeri enfeksiyonunun bu tür ameliyatlardan sonra ortaya çıkabilen herhangi bir tıbbi kusur ya da ihmalden kaynaklanmayan bir durum olduğu” şeklinde bir gerekçe sunulmuştur. Bununla birlikte Hastane Baştabipliğinin 13/12/2008 tarihli konsültasyon raporunda hastane enfeksiyonunun varlığına ilişkin tespitin bulunduğu dikkate alındığında Hastane Baştabipliğinin bu enfeksiyonu önleme yükümlüğünün olup olmadığının da irdelenmesi gerekmektedir.”

gerekçeleriyle başvuranın maddi manevi varlığını koruma hakkının ihlal edildiğine hükmetmiştir.

Hastanelerin sağlık hizmetlerine ilişkin enfeksiyonları engelleme yükümlülüğü konusunda, DSÖ’nün yayınlamış olduğu kılavuzlar her ne kadar bağlayıcı olmasa da ispat anlamında ele alınabilir. Kısaca, kılavuzda yer alan bu önlemlerin alınmamış olması hastanenin ihmalinin ispatı açısından kullanılabilecektir: 

1. Enfeksiyonları en aza indiren uygulamaları kullanarak hastaya tedavi sağlanması
2. Uygun hijyen uygulamalarının izlenmesi (el yıkama, sterilizasyon) 
3. Hastaların enfekte olabilecek diğer hastalardan veya personelden korunması (karantina uygulamaları)
4. Enfeksiyon kontrol komitesinin onayladığı uygulamalara uyulması
5. Bir enfeksiyon mevcut olduğunda veya şüphelenildiğinde uygun mikrobiyolojik örneklerin alınması ve düzenli olarak takibi (uygun sürveyans sistemi )
6. Hastane enfeksiyonu vakalarının enfeksiyon kontrol komitesine bildirilmesi
7. Antibiyotik kullanımına ilişkin antimikrobiyal kullanım komitesinin tavsiyelerine uyulması
8. Hastalara ve sağlık personeline, hastane enfeksiyonları ile ilgili önleme teknikleri konusunda bilgi verilmesi
9. Hastane enfeksiyonu bulaşan kişilere uygun tedaviyi başlatmak ve bulaşın artmasının engellenmesi

Yukarıda listelenen bu tür önlemlerin alınması ile hastane enfeksiyonlarına maruz kalma oranının azalacağı ifade edilmektedir. Ancak, T.C. Sayıştay Başkanlığı’nın 2007 yılında hazırlamış olduğu “Performans Denetim Raporu”; DSÖ’nün hazırladığı bu kılavuza, ülkemizdeki hastanelerin ne kadar uyum sağladığını (!) gözler önüne sermektedir. Bu rapora göre sağlık sistemimizde özetle,

Hastane enfeksiyonlarıyla ilgili ülke genelinde stratejik bir mücadele planının bulunmaması ve maliyet analizi yapılmamış olması, sürveyansın uygun şekilde uygulanmaması, denetim ve koordinasyon eksikliği, hastane enfeksiyonları hakkında eğitimi olan sağlık personeli eksikliği, klinik mikrobiyoloji ve antimikrobiyal alanlarının yetersizliği, dezenfeksiyon ve sterilizasyon sorunları ile fiziki yetersizlikler, hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmemesi…

gibi sorunların mevcut olduğu tespit edilmiştir. Bu çerçevede DSÖ kılavuzu ve Sayıştay raporu beraber değerlendirildiğinde; hastanelerin bu tür enfeksiyonları önleme yükümlülüğü (ayrıca önlemenin mümkün olması bakımından da değerlendirilebilir) ve bu konudaki ihmalleri açıkça görülmektedir. 

Hastane enfeksiyonları; hastanede yatış süresini uzatan, iş gücü kaybına, yaşam kalitesinde azalmaya, tedavi maliyetlerinde artışa ve hatta ölümlere yol açan bir sağlık sistemi problemidir. Ancak bu problem, çözülmesi mümkün olmayan bir husus olarak değil, uluslararası tıbbi standartların ve sistemlerin takibi ile en alt seviyeye indirilebilecek bir tıbbi hata olarak görülmelidir. Hastanelerin çözüm konusunda adım atmamaları ve bu sebeple hastaların haklarını ihlal etmeleri ise, elbette hastanelerin sorumluluğunu doğuracaktır. 

Sonuç olarak, hastane enfeksiyonlarının bir komplikasyon olarak görülmesi anlayışından vazgeçilmeli, hastanelerin önleme yükümlülüğü ve bu yükümlülüğün yerine getirilmesi hususunda ne gibi adımlar attığı irdelenerek bir karara varılması gerekmektedir. 

Yazdır