Stj. Avukat Çimen Tatar

Hastane ile hasta arasında, iş görme ediminin üstlenildiği bir vekalet sözleşmesi vardır. Bu iş görme sözleşmesinde hastanenin yüklendiği asli edim, sağlık hizmeti sunmaktır.

Hastanenin sağlık hizmeti sunma ediminin borçlusu olması, sürecin iyileşme ile sonuçlanacağı garantisi verildiği anlamına gelmemektedir, ancak söz konusu sağlık hizmeti sunma kapsamında yan edim yükümlülükleri gözetilerek hareket edilmelidir. 

Hastane, yüklendiği asli borcu, yan yükümlülüklere de uyarak yerine getirirken Türk Borçlar Kanunu madde 116 kapsamında ifa yardımcısı olan sağlık çalışanlarını kullanır. Sağlık çalışanlarının başında da hekim gelir. Yükümlülüklerin yerine getirilmemesinde kusuruyla sorumlu olan ifa yardımcıları (sağlık çalışanları) ile hastane arasında rücu ilişkisi doğabilir.

Hastanenin yan yükümlülüklerinden ilki özenle ifa yükümlülüğüdür. Özenle ifa yükümlülüğü Türk Borçlar Kanunu madde 506 fıkra 2’de vekalet sözleşmesi bakımından şu şekilde düzenlenmiştir: Vekil üstlendiği iş ve hizmetleri, vekâlet verenin haklı menfaatlerini gözeterek, sadakat ve özenle yürütmekle yükümlüdür.

Özenle ifa yükümlülüğünün önemine değinen bir Yargıtay kararında, 

“… Vekil, görevine konu iş görülürken yöneldiği sonucun elde edilmemesinden sorumlu değil ise de, bu sonuca ulaşmak için gösterdiği çabanın, yaptığı işlemlerin, eylemlerin ve davranışların özenli olmayışından doğan zararlardan dolayı sorumludur. Vekil, özenle davranmak zorunda olup, en hafif kusurunda bile sorumludur. O nedenle, doktorun meslek alanı içinde olan bütün kusurları, hafif de olsa, sorumluluğun unsuru olarak kabul edilmelidir. Doktor, asgari düzeyde dahi olsa, bir tereddüt doğuran durumlarda bu tereddüdünü ortadan kaldıracak araştırmalar yapmak ve bu arada da koruyucu tedbirler almakla yükümlüdür. Çeşitli tedavi yöntemleri arasında bir seçim yapılırken, hastanın ve hastalığın özellikleri göz önünde tutulmalı, onu risk altına sokacak tutum ve davranışlardan kaçınmalı ve en emin yol seçilmelidir. Gerçekten de müvekkil (hasta) mesleki bir iş gören doktor olan vekilden tedavinin bütün aşamalarında titiz bir ihtimam ve dikkat göstermesini beklemek hakkına sahiptir. Gereken özeni göstermeyen vekil, TBK’nın 510/1. maddesi hükmü uyarınca vekaleti gereği gibi ifa etmemiş sayılmalıdır. Tıbbın gerek ve kurallarına uygun davranılmakla birlikte sonuç değişmemiş ise doktor sorumlu tutulmamalıdır. …” (YARGITAY 13. HUKUK DAİRESİ E. 2016/28787 K. 2019/11630 T. 27.11.2019)

Alıntılanan kararda yer verilen “Çeşitli tedavi yöntemleri arasında bir seçim yapılırken, hastanın ve hastalığın özellikleri göz önünde tutulmalı, onu risk altına sokacak tutum ve davranışlardan kaçınmalı ve en emin yol seçilmelidir.” ifadeleri akla defansif tıp kavramını getirebilir. Hekimlerin hatalı tıbbi müdahalelerine karşı hasta haklarının gündeme gelmesi doğaldır ancak diğer yanda hekimlerin ülkemizde de “yoğun” çalışma koşullarına tabi oldukları ve olası hataları sonucu dava tehdidi altında kalmaları son yıllarda defansif (çekinik) tıp  kavramının ön plana çıkmasına sebebiyet vermiştir. Bu konuya dair detayları, Hekimlerin Öz Savunma Yöntemi Olarak “Defansif Tıp” başlıklı yazımızda bulabilirsiniz.

Özetle, hastayı enfeksiyon riski altına sokacak en önemli tutum ve davranışlardan biri hastane çalışanları tarafından hijyen kurallarına uyulmamasıdır. Mesleki kurallara uyulmasının yanında hijyen kurallarına uyulmaması da özenle ifa yükümlülüğüne aykırı davranıldığı sonucunu doğurur. Tıbbi müdahale kapsamında teşhis ve/veya tedavi sırasında hijyen kurallarına uyulmadıysa özenle ifa yükümlülüğünün ihlali söz konusu olabilir. 

Hijyen alanındaki eksiklik doğrudan tıbbi tedavi ile ilgili ise bu durum, şikayetçi taraf bakımından ispat yollarının basitleştirilmesine yol açabilir.  

Bu konuya ilişkin Almanya’da Naumburg Yüksek Bölge Mahkemesi’nin bir kararında (Oberlandesgericht Naumburg vom 20.08.2009 (1 U 86/08)) evde acil enfeksiyon tedavisinin gerektiği bir durumda hekimin davacının yara yerlerini düzgün bir şekilde dezenfekte edemediği belirtilmiştir. Hekim, ayrıca ellerini temizlemekten ve steril eldiven kullanmaktan kaçınmıştır. Hasta, bunların sonucunda şiddetli stafilokok sepsisinden muzdarip hale gelmiştir. Naumburg Yüksek Bölge Mahkemesi, alt mahkemenin bu konuda verdiği, gerekli hijyen önlemlerinin alınmadığına dair kararı onaylamıştır. 

Dava sürecinde; hijyen önlemlerinin alınmamasının hastanın sonraki rahatsızlıklarına neden olduğuna dair basit kanıtlar sunulması yeterli görülmüştür. Karara konu olay bakımından hekim, uyulmayan hijyen kurallarının hastanın şikayetlerine yol açmadığına dair kanıt ileri sürememiştir ve maddi tazminat ödemekle yükümlü kılınmıştır. 

Kararda hijyen standartlarına uyma zorunluluğunun en acil tıbbi müdahalede dahi atlanmayacak öneme haiz olduğuna dikkat çekilmiştir. 

Özenle ifa yükümlülüğü kapsamına hastane personelinin hastane tarafından hijyen kuralları konusunda bilgilendirilmesi, gerekli eğitimin verilmesi de dahil edilebilir. 

Hastane, özellikle hijyen kuralları bakımından hastane çalışanlarını aydınlatmalıdır. İlgili mevzuata uyularak hastane personeline gerekli eğitimler verilmelidir. Mevzuat kapsamında Türk hukukunda Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği örnek olarak gösterilebilir. 

Bir çalışma kapsamında üniversite hastanesinde hasta bakıcı ve temizlik personellerine yönelik; hastane enfeksiyonu, el hijyeni ve tıbbi atık eğitimleri değerlendirilmiştir. Bu çalışmada yer alan çalışanların %63,6’sı hasta bakıcı, %36,4’ü temizlik personeli olup bu çalışanların %57,1’i dahili branşlarda, %25,6’sı cerrahi branşlarda ve %17,2’si çamaşırhane gibi diğer birimlerde görev yapan kişilerdir. 

Katılımcılarda değerlendirme anına kadar benzer konularda eğitim alma ortancasının 9 (1-17) olduğu saptanmıştır. Temas izolasyonu uygulamasını doğru bilme; hasta bakıcılarda, temizlik çalışanlarına göre; dahili birimde çalışanlarda diğer bölümlerde çalışanlara göre daha yüksek olarak saptanmıştır. 

Hastanenin uyması gereken bir diğer yan yükümlülük ise, koruma yükümlülüğüdür. Bu yükümlülüğün amacı sözleşme taraflarının kişisel ve malvarlıksal değerlerinin korunmasıdır. Koruma yükümlülüğünün yerine getirilmemesi Türk Borçlar Kanunu’nun 112. maddesi ve devamında düzenlenen borcun gereği gibi ifa edilmemesi hükümlerinin uygulanabilmesine yol açabilir.

Hastanenin hijyen kurallarına uyma yükümlülüğü hasta üzerindeki mesleki ve teknik müdahaleden sonra son bulmaz. Hastanenin tıbbi müdahale süresince (teşhis ve tedavi faaliyetleri boyunca, hasta taburcu edilene kadar) hastane enfeksiyonlarının bulaşmasından ve hijyen kurallarına uyulmamasından sorumluluğu doğabilir. 

Örneklendirmek gerekirse; bir cerrahi operasyon sırasında tüm mesleki, teknik kuralların yanında hijyen kurallarına da uyulduğunu fakat ameliyat sonrası hastanede kalmaya devam eden hastanın odasının, tuvaletlerin, koridorların veya kafeteryanın temizliğinde hijyen kurallarına uyulmadığını farz edelim. Hasta bu suretle ameliyat sonrasında hastane enfeksiyonu kaparsa hastanenin koruma yükümlülüğünü ihlal ettiği gündeme gelecektir.

Görünüşte önemsiz olan bir mekanizma dahi hastanede kalış sırasında hastane enfeksiyonları bakımından önemli risk doğurabilir. Yatakhanelerdeki klimalandırma sistemleri dahi departmanlar arası bağlantıları nedeniyle olası enfeksiyon taşıma yollarını temsil eder.

Aynı şekilde hastanedeki tedavi ve müşahede süreçlerinin ardından evde istirahat eden hastanın hastane koşullarında kaptığı tespit edilen enfeksiyon sebebiyle sağlık kaybına uğradığı varsayımında hastane birincil edimini yerine getirmiş hastayı sağlığına kavuşturmuştur, fakat koruma yükümlülüğünü ihlal etmiştir. 

Koruma yükümlülüğü kapsamında hastane, hastanede bulunduğu süre içinde hastanın sağlığına ayrıca bir zarar vermemelidir. Hijyen kurallarına uymak başta olmak üzere hastane enfeksiyonları bakımından gerekli tedbirlerin hastanece alınması son derece önemlidir. Enfeksiyon kontrol kuralları çerçevesinde uygulanan dezenfeksiyon tedbirleri dışında, her hastadan sonra her alet, cihaz ve hastanın temas edebileceği yüzey tekrar dezenfekte edilmelidir. 

Koruma yükümlülüğünü yerine getirmeyen hastanenin tazminat sorumluluğunun doğması gündeme gelebilir.

Hastanenin uyması gereken bir diğer yan edim yükümlülüğü, aydınlatma yükümlülüğüdür. Aydınlatma yükümlülüğünün, hastane ile hasta arasındaki vekalet sözleşmesi kapsamında yukarıda işaret ettiğimiz Türk Borçlar Kanunu madde 506 fıkra 2 hükmünce düzenlenen vekilin sadakat borcunun somutlaşmış hali olduğu görüşü vardır. 

Sözleşme ilişkisinde taraflar açıkça kararlaştırmamışlarsa veya özel yasal bir düzenleme aydınlatma yükümlülüğünü öngörmüyorsa, genel bir aydınlatma yükümlülüğünün dürüstlük kuralından kaynaklandığını ifade edebiliriz. 

Hastaya teşhis (tanı), tedavi ve süreç, risk ve tedavi seçenekleri hakkında aydınlatma yapılmaksızın yapılan her tıbbi müdahale hukuka aykırıdır. Tıbbi müdahalenin hukuka uygun olması için, hekim hastasını açık ve anlaşılır bir dille aydınlatmalıdır. 

Aydınlatma yükümlülüğü özellikle hekimin hastanın üzerinde uyguladığı ameliyat ve diğer mesleki ve teknik müdahalelerde hastanın yeterli düzeyde aydınlatılması suretiyle elde edilen rızasının müdahalenin hukuka aykırılığını ortadan kaldırması hususunda karşımıza çıkar. 

Önemi gereği hastanın aydınlatılması meslek etiğinden de kaynaklanır. Fakat mesleki etik kurallar bağlayıcı hukuki düzenlemeler olmamakla beraber, yasal düzenlemelerin yorumlanmasında başvurulacak yardımcı kaynaklardır. Mesleki etik kurallar, mesleki örf ve adet kuralı halini almış ise, hukuksal düzenlemelerin olmadığı hallerde başvurulacak ikincil nitelikteki hukuk kaynağı olarak değerlendirilebilirler. (TMK md. 1/II)

Yapılması gereken aydınlatma hastanın sosyal ekonomik durumuna göre genişleyebilir. Konuyla ilgili bir Yargıtay kararı şu ifadeleri içermektedir: 

“Kesik yaranın tedavisi için kendisine başvuran hastayı tedavi etmeyi üstlenen doktorun; nerede ve hangi ortamda oluştuğu bilinmeyen bu kesik yara nedeniyle tetanos mikrobu almış olabileceğini, bu halde hasta sağlığının ve giderek yaşamının çok ciddi şekilde tehlikeye atılmış olduğunu bilmesi mesleğinin gereğidir. O nedenle doktor, bu gibi hallerde derhal tetanos aşısının yapılmamasının ağır ve tehlikeli sonuçları hakkında hastasını uyarmak, onu bilgilendirmekle yükümlüdür. Davacı, köyde çiftçilikle iştigal eden bir kimsedir. Sağlığı ve yaşamı için bu ağır ve tehlikeli sonuçları bilen veya bilmesi gereken bir hasta olarak kabul edilemez. Bu durumda davalı doktorun anılan yükümlülüğünü yerine getirdiğinin kabulü için aşı yapılmasını değil, yapılmamasının sonuçlarını hastaya varsa yakınlarına anlatmasını, … gerektirir.” (Yargıtay 13.HD, 20.11.2000, E.2000/8582, K.2000/10298)

Görülüyor ki aydınlatma yükümlülüğünün sınırlarına dair genel geçer bir kural koyamayız. Aydınlatma yükümlülüğünün uyulması gereken hijyen kurallarını dahi kapsaması bu sebepledir. 

Hekim tedavinin veya tıbbi müdahalenin istenilen başarılı sonucu vermesi için yapılması veya yapılmaması gereken hususlar, yaşam, vücut bütünlüğü ve diğer kişilik değerleri ile malvarlığı değerlerinin korunmasına yönelik davranışlar konusunda hastasını aydınlatmalıdır. Bu kapsamda hastanın hastanede bulunduğu sürede ve taburcu edildikten sonra bedensel hijyenine, bulunduğu/bulunacağı yerlerde hijyenin hangi seviyede bulunmasına dair bilgilendirilmesi gerekir. 

Genellikle hastalar tedavi sonrasında neler yapmamaları gerektiğini bilmezler. Hekimin hastaları bu konuda aydınlatması gerekir. Hekim, hastaya ne kadar süreyle ne yapması veya ne yapmaması gerektiğini sebepleriyle anlatmalıdır. Dahası hastanın olası ihtimalleri hekimden duyması, hastanın endişelerini azaltacaktır.

Bu kapsamda hekim, hastayı hastanedeki süreçte ve taburcu olduktan sonraki süreçte uyması gereken hijyen kurallara bakımından da bilgilendirmelidir. Hastanın da bu aydınlatma kapsamında belirtilenlere uyma yükümlülüğü vardır. Hastanın bu yükümlülüğü katılım yükümlülüğü olarak ifade edilir. Hastane ile hasta arasındaki karşılıklı sözleşme ilişkisi kapsamında hastanın zararın doğmamasına yönelik ve/veya zararın artmamasına yönelik hijyen kurallarına uyması önemlidir. 

Hasta, hijyen kurallarına uymadıysa ve bu durum hastanın katılım yükümlülüğüne aykırı davranışından değil de hastanenin aydınlatma yükümlülüğüne aykırı davranışından kaynaklandıysa hastanenin doğan veya artan zarardan sorumluluğu gündeme gelebilir. 

Sonuç olarak, hastane enfeksiyonunun bulaşmasının önüne geçilmesi için hastanın hijyen kurallarına dair aydınlatılması da; teşhis ve tedavi süreçlerinde özenle ifa ve koruma yükümlülüklerine uygun davranılması da hastanenin sözleşme ilişkisinden kaynaklanan asli edimini gereği gibi yerine getirmesi için gereklidir. Bu yükümlülüklere aykırı davranan hastanenin doğan zarardan sorumluluğu gündeme gelebilir. 

 

Kaynakça

GÜMÜŞ Mustafa Alper, Borçlar Hukuku Özel Hükümler Kısa Ders Kitabı, 3.Baskı, İstanbul, Filiz Kitabevi, 2018 

GROSSKOPF Volker und KRÜGER Colin, Der vollbeherrschbare Risikobereich- Hygienemängel als Haftungsfehler, RDG 2010 

DURAK Yasemin, “Güven Sorumluluğu ve Culpa In Contrahendo”, Selçuk Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi, Cilt: 25, Sayı: 1, 2017

ZEYTİN Zeytin, YEĞİN Arif, CEBECİ Fatma, KORKMAZ Adil, ÖZTÜRK Hafize, TIBBİ MÜDAHALELERDE HEKİMİN AYDINLATMA YÜKÜMLÜLÜĞÜ VE AYDINLATILMIŞ ONAM FORMLARI, Proje Raporu

Zeytin Zafer, “Vekalet Ve Eser Sözleşmeleri Estetik Amaçlı Tıbbi Müdahaleleri Konu Edinen Sözleşme İlişkilerinin Nitelendirilmesi” Tıp Hukuku Dergisi, Özel Sayı, Ekim 2014, s 103-113

OZANOĞLU H. S., Hekimlerin Hastalarını Aydınlatma Yükümlülüğü, Ankara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi, Cilt: 52, Sayı: 3, Eylül 2003, Sayfa: 55-77